Declaro, en virtud de lo estipulado en la Ley Estatutaria 1581 de 2012 y en el Decreto 1074 de 2015 (que compila el Decreto 1377 de 2013), sobre protección de datos personales, que la Clínica de Cirugía Ocular Ltda. (la “Clínica”) me ha informado que:

i. Es el responsable del tratamiento de los datos personales que suministro en el formulario.
ii. Ha puesto a mi disposición su Política de Tratamiento de Datos Personales en su página web https://www.clinicadecirugiaocular.com/politica-de-tratamiento-de-datos/.
iii. Se me ha informado que, como titular de datos personales sensibles, no estoy obligado a otorgar autorización sobre esta clase de datos.

Por ello, autorizo de manera previa, expresa e inequívoca a la Clínica para que adelante el tratamiento de los datos personales que entrego en el formulario, con la finalidad de solicitar una cita de valoración médica y, en general, para las finalidades dispuestas en su Política
de Tratamiento de Datos Personales entre las que se encuentran: (a) realizar procedimientos administrativos internos con el fin de dar cumplimento al objeto contractual;(b) efectuar procedimientos clínicos y administrativos (imágenes diagnósticas, exámenes de laboratorios clínicos, fotografías, videos, consentimientos informados, facturas, órdenes médicas y de farmacia y demás relacionados con la historia clínica), para la atención integral en salud visual, ya sean directamente por Oftalmólogos o por un tercero; (c) revisión con carácter médico, de imágenes diagnósticas, exámenes de laboratorios
clínicos, fotografías, videos, consentimientos informados, facturas, órdenes médicas y de farmacia y demás relacionados con la historia clínica, para estudios académicos, científicos y/o investigativos; (d) enviar información y notificación a través de los canales establecidos
por la Clínica y sus aliados; (e) preparar y enviar informes para las entidades multilaterales de carácter internacional que garanticen niveles adecuados de protección de datos; (f) el suministro de información a terceros con fines de mercadeo; y (g) informarme sobre los servicios que presta la Clínica por cualquier medio, como puede ser correo electrónico, plataformas de mensajería, redes sociales, entre otros. La Clínica, me informa que como
titular de datos personales tengo derecho a conocer, actualizar y rectificar mis datos personales, solicitar prueba de la autorización otorgada para su tratamiento, ser informado sobre el uso que se ha dado a los mismos, presentar quejas ante la SIC por infracción a la ley, revocar la autorización y/o solicitar la supresión de mis datos en los casos en que sea procedente y acceder en forma gratuita a los mismos mediante solicitud directa en la Calle
15 # 43 – 08 en Villavicencio, Meta o a través del correo electrónico protecciondatos.ccxo@gmail.com.

Adicionalmente, declaro de manera libre, expresa, inequívoca e informada, que autorizo a la Clínica para que, en los términos del literal a) del artículo 6 de la Ley 1581 de 2012, realice la recolección, almacenamiento, uso, circulación, supresión de mis datos personales sensibles, especialmente mis datos relacionados a mi estado general de salud, para que dicho tratamiento se realice con el objetivo de prestarme atención médica y para que la
Clínica cumpla con su objeto social de conformidad con la ley.